定点医药机构必看！

2026年4月1日起，一项关系到全国定点医疗机构和定点零售药店的重要文件正式落地——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）开始施行。这意味着，医保基金监管从“原则性规定”迈入了“可执行、可追责”的精细化管理阶段。

对广大定点医院、药店而言，哪些行为会被认定为“拒不配合调查”？哪些操作直接构成“欺诈骗保”？“送鸡蛋拉客户”是否违规？记者梳理了《细则》中与定点医药机构密切相关的核心内容，分两期帮助大家看懂“红线”、守住底线。今天是解读的第一期。

《细则》明确了定点医药机构的权利义务。首先来解读这份《细则》到底是什么。2021年，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），为医保基金使用确立了基本框架。

此次发布的《细则》是对《条例》的进一步细化，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则（共5章46条），进一步明晰各方主体权责、细化监管标准、完善协同机制。《细则》的出台，旨在畅通《条例》落地的“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。

哪些行为属于“拒不配合调查”？

《细则》第十六条：定点医药机构有下列情形之一的，认定为拒不配合调查：

1.拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；

2.阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；

3.无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；

4.拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；

5.拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

6.转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；

7.辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

8.其他拒不配合调查的情形。

哪些行为属于“欺诈骗保”？

对《条例》第四十条列举的定点医药机构骗保方式，《细则》从多个维度进行了细化。

一、明确定点医药机构欺诈骗保的5类具体情形

《细则》第二十七条：定点医药机构有下列情形之一的，可以依照条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：

1.组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

2.将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

3.将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

4.将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

5.其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

二、明确“以骗取医保基金为目的”的认定标准

《细则》第二十八条：定点医药机构存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以骗取医疗保障基金为目的”。

三、明确“诱导”“协助”骗保的认定标准

《细则》第二十五条：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使他人冒名或虚假就医购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

《细则》第二十六条：定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的冒名就医购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

【要点梳理】

上述8种情形覆盖了从拒绝进场、阻碍问询到暴力抗法的行为，只要符合其中任意一种，就会被认定为拒不配合调查。

需要特别注意的是，数字化资料已成为监管的重要证据，故意删除、篡改相关数据的行为，同样会被认定为拒不配合。一旦被认定，医保部门将依法暂停医保基金结算及拨付，直至机构配合调查为止。若出现暴力、威胁方式阻碍依法执行职务、故意伪造、隐匿、销毁证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案等严重情形，将被移送公安机关依法处理。

检查人员到场，请依法配合。不交材料、删改数据、阻挠询问，都将直接触发“拒不配合”认定。

定点医药机构实施以下5种行为，将被直接认定为欺诈骗保：组织骗保买药倒卖、非医药费刷医保、给非定点代结算、重复报销、欺诈或伪造材料骗基金。一经查实，将依法追回骗取的基金，并处罚款，暂停相关医保服务直至解除服务协议，吊销执业资格；情节严重的，移送公安机关。请各机构务必守住合规底线。

条例第三十八条规定的违法情形包括：挂床住院（未实际住院却按住院结算或分解住院）、过度诊疗（违反规范进行不必要的检查、开药或超量、重复开药）、重复收费（分解项目或超标准）、串换项目（将不能报销的项目或药品串换成可报销的），以及为参保人员倒卖药品提供便利、结算非医保项目等造成医疗保障基金损失的违法行为。

如果机构在实施上述违规行为的同时，还通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式组织参保人员就医、购药，则将被直接认定为“以骗取医保基金为目的”，并按照骗保条款从重处罚。

“诱导”行为：机构通过车接车送、减免费用、给予好处费、赠送米面油等礼品财物，或通过虚假宣传等方式，诱使他人冒用他人名义或虚构病情进行就医、购药。

“协助”行为：机构及其工作人员明知对方以骗保为目的、冒名就医购药，仍然为其提供就医、购药、结算等服务。

根据《条例》第四十条，上述行为均属欺诈骗保。一经查实，将被依法追回基金，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。