定点医药机构必看！
2026年4月1日起，一项关系到全国定点医疗机构和定点零售药店的重要文件正式落地——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）开始施行。这意味着，医保基金监管从“原则性规定”迈入了“可执行、可追责”的精细化管理阶段。
对广大定点医院、药店而言，哪些行为会被认定为“拒不配合调查”？哪些操作直接构成“欺诈骗保”？“送鸡蛋拉客户”是否违规？记者梳理了《细则》中与定点医药机构密切相关的核心内容，分两期帮助大家看懂“红线”、守住底线。今天是解读的第一期。
《细则》明确了定点医药机构的权利义务。首先来解读这份《细则》到底是什么。2021年，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），为医保基金使用确立了基本框架。
此次发布的《细则》是对《条例》的进一步细化，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则（共5章46条），进一步明晰各方主体权责、细化监管标准、完善协同机制。《细则》的出台，旨在畅通《条例》落地的“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。
哪些行为属于“拒不配合调查”？
《细则》第十六条：定点医药机构有下列情形之一的，认定为拒不配合调查：
1.拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；
2.阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；
3.无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；
4.拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；
5.拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；
6.转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；
7.辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
8.其他拒不配合调查的情形。
哪些行为属于“欺诈骗保”？
对《条例》第四十条列举的定点医药机构骗保方式，《细则》从多个维度进行了细化。
一、明确定点医药机构欺诈骗保的5类具体情形
《细则》第二十七条：定点医药机构有下列情形之一的，可以依照条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：
1.组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；
2.将非医药费用纳入医疗保障基金结算；
3.将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；
4.将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
5.其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。
二、明确“以骗取医保基金为目的”的认定标准
《细则》第二十八条：定点医药机构存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以骗取医疗保障基金为目的”。
三、明确“诱导”“协助”骗保的认定标准
《细则》第二十五条：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使他人冒名或虚假就医购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
《细则》第二十六条：定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的冒名就医购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
